- MRONJ系列– 前情提要:
（警語：此篇知識含金量0，廢文正解，如有淘金者，請略過😂）
我從來沒想過會有後記，更明白的說，我壓根兒沒想過，這件事會發生…
即使Dr. D總是耳提面命，癌末病人的現行治療目標？survival rate ? 是否經得起手術？病人已經站在懸崖邊，我們是不是推他下去？
每個禮拜二，這些問題總要經歷一回，我總是啞口無言，倒不是我不在意，而是跟死神的賭注，真的太難預測～
我永遠都記得，在高齡醫學科外訓時，各專科醫師討論著安寧緩和醫療究竟何時介入
『預見病程，是最難的』
張主任悠悠的說
每天與生死相伴的專科醫師都無法預見未來，更遑論是我…
《神的病歷簿》栗原醫師斬釘截鐵的說：『醫療不是賭博，比起什麼都不做，動手術更有勝算』
當初，正是因為相信這句話，踏上了口外之路，可如今我不禁懷疑，醫療真的不是賭博嗎？
現在的我更相信，在生命的最後一哩路，醫者的每一個處置都是豪賭，賭贏了，皆大歡喜；賭輸了呢？醫療究竟是創造生命的奇蹟，還是留下遺憾？
故事是這樣開始的…
幾個月前，我主責的病人…同樣是癌末，同樣是入院接受MRONJ手術…
81歲女性，乳癌末期，已轉移至肝、肺、骨頭，使用臨床試驗藥物(前線化放療藥物已無效)，
因下顎MRONJ，入院開刀， 手術一切順利，傷口無感染，
住院期間，反覆發燒，查無原因，懷疑tumor fever，或drug-induced fever，
某天夜晚，血氧毫無預警地一路往下掉，緊急胸部x-ray顯示兩側肺葉幾近全白(兩天前x-ray正常)，
阿嬤意識清醒，拒絕抽血、插管等積極治療，
但是家屬想救，想要救到底...
用高氧面罩換取阿嬤短暫穩定血氧的同時，下一步怎麼走成了首要任務...
(故事經過改編)如果你是醫師，怎麼走完人生的最後一哩路？誰是掌權者？病人的意願為尊，還是家屬的意志為大？
你說，那簡單，簽署DNR了嗎？
這麼簡單的問題，我和Ｋ學長就有一番爭論，還免不了被冠上自私的大帽…
我拿好DNR，往病房走去的路上，被Ｋ學長攔下，
學長質問我：『你昨天有跟病人和家屬說，今天會死嗎？』
我：『… 嗯…沒有…』心想，我又不是神…
學長又說：『我覺得生命消逝得太快，家屬還沒有心理準備，之後我們可能全數被告上法庭』
我：『只要阿嬤簽了DNR，他是符合末期病人的條件，即使家屬要告，在法律上，我們是站得住腳的。為了等待家屬做準備、害怕被告，我們犧牲的是病人善終的權益呀…』
當下，我真的願意，願意為了呵護生命最後的尊嚴，被告上法庭…
畢竟，我也希望，我在生命的最後，也有人願意這樣為我守護…
後來呢？
後來，熱心的加護病房醫師親自上陣，跟家屬解釋，原話是這樣的：『我覺得是肺炎，插管先讓肺部休息，有可能會好、可以拔管。』
我站在後面，看著病人先生的側臉，充滿哀愁，透著不捨和遲疑，悠悠的說：『我希望不要讓他痛苦…』
女兒聽了醫師的話，像抓到大海上的浮木，急切地對爸爸說：『可是醫師說會好…』
我在後面，心涼了半截，我很清楚，絕望的人會選擇性屏蔽失敗的可能，而緊緊抓住那一點希望～
當時，她一定沒想過，媽媽可能插著管離開人世…
家醫科Dr. L總說：『DNR中末期病人的定義，見仁見智，同樣的病人，會因醫師的態度不同，而決定是否適用DNR條例。』
同樣的，如果是我跟家屬解釋，我說：『插管有可能會好，但也有可能插著管走到生命的盡頭…』家屬會不會有更多遲疑？
幾年來，我所相信的醫療，是客觀的、是科學的，但在這一刻，全數崩塌，我發現沒有任何一個醫者，能夠完全公正，多少會加入自己的投射和意志…
兩個小時後，阿嬤被女兒說服，插管後送進加護病房，一個月後肺部更嚴重的發炎感染，家屬拒絕氣切，撤除維生系統，兩天後阿嬤安息主懷，
我至今都在思考，如果當初，我有更積極的介入，幫著阿嬤說服女兒，阿嬤的最後一哩路，會不會走得輕鬆一些？
我怎麼會，讓阿嬤一個人，去面對所有至親的不捨，然後身體的痛苦卻由他全盤承受？
現代的醫療，現在的醫者，真的是拯救生命嗎？還是提供了更多選擇和兩難，反而創造更多的遺憾？
至今，我沒有答案，但我一次又一次的問自己，金池《好過糾纏》歌詞裡的那句：『就算遺憾，也就，只能遺憾』，能不能不要『只能遺憾』？
回想家人中風時，神經內科醫師明確的說：『以病人的狀況，打TPA預後較好的機會有2/3，沒有改善的機會1/3，大出血的機率1-2%，你們有沒有想要試試看？』
是呀～縱然仍是賭博，但賭的有科學、有根據，醫者的話才稱得上客觀、公正，如此我才能無愧的說：『我盡到告知的責任，選擇權交到病人手裡…』
期許自己能繼續努力，有一天能精準的告訴病人，醫療博弈的勝率和賠率，
讓遺憾就算只能遺憾，也把遺憾的機率降到最低～
Dr. D總說：『醫院是，生之地，死之所。歐美國家比較能接受by nature，東方的孝道文化總是放不了手』
一開始，對東方文化，確實有些嗤之以鼻，
慶幸著，自己生長在基督教家庭，對於死亡還不致恐懼，
直到，我開開心心地拿著“器官捐贈同意卡”和”全聯100元禮卷”，回家跟老媽炫耀，完成了人生一大check list…
我永遠都忘不了，老媽滿臉的愁雲慘霧，和酸溜溜的那句：『你的身體還真是廉價…100元…你真行…』
起頭還有些不服氣，心想：『我不簽，器官浪費也就算了，0元也沒有比較好呀😂，況且如果真的不幸遇到，以後我愛的家人如果有需要，還能獲得優先權，怎麼想都划算呀…』
但後來想想，對呀～這麼深的愛，要放手，要說再見，道謝、道歉、道別，哪有那麼容易？
韓劇《三十九》裡 鄭燦榮(田美都飾) 在發現罹患胰臟癌末期時，果斷放棄治療，在生活還能自理時，為自己拍好遺照，也置辦了過世後的住所，
為的就是，最後一哩路，不要有太多無謂的掙扎；在生命逝去時，不要讓父母傷心之餘，再去煩惱這些，
看是獨立，卻蘊含滿滿的愛和體貼，
身為醫者，看多了生老病死，我想，為自己決定怎樣畫下句點，是對自己和家人最後的溫柔~
我有一個夢，我希望有一天，我們都不再害怕談論死亡；我希望有一天，我們的最後一哩路早已構築在我們的人生藍圖裡，沒有誰是劊子手…
後來，到胸腔內科外訓時，意外地遇到理念相仿的Dr. Y，
與我只是血氣方剛的一廂情願不同，Dr. Y的想法經過科學證據嚴密的驗證…
一次查房前，Dr. Y叫出發表在 NEJM 2010 調查“肺癌末期病人接受安寧治療和積極治療的存活率比較”的研究，說到：『這篇發表很久了，積極治療存活率反而低…但是大家都不相信…』
這無疑是賞了現代醫療一記耳光，
曾經，因為討厭看著別人受苦，卻無能為力，而踏上了口外之路，
如今，也是時候承認生命的脆弱，與醫療的束手無策，人永遠不可能勝天，
面對生命的逝去，謙卑、尊重、放手，或許才是唯一解法？
以此文，紀念簽署器官捐贈卡的那日，DNR、病主法…，希望台灣的法案能越來越完善～
好喜歡 西西里·桑德斯醫師的一段話：『你是重要的，因為你是你， 你一直活到最後一刻，仍然是那麼重要， 我們會盡一切努力，幫助你安祥逝去，但也盡一切努力， 令你活到最後一刻』
然後在最後，能尊嚴的說：『那美好的仗我已經打過了，當跑的路我已經跑盡了』
1 comment
寫的很好 希望妳能這樣繼續下去～