- MRONJ系列文:
50 y/o 女性，
氣急敗壞地走進診間，還沒等坐穩，就連珠炮的抱怨
病人: 之前那個骨科醫師真是夭壽，說我骨質疏鬆，建議我打骨針(Prolia®)，阿也沒跟我說，打這種針就不能拔牙了...
醫生，那我現在怎麼辦？右邊上面這顆殘根痛好幾天了...
以前的我，總會在心裡跟病人同仇敵愾一番，檢討骨科醫師的愛財，納悶這種爛藥怎麼能如此屹立不搖？直到一年前，有機會到家庭醫學科外訓，
才知道爛的從來都不是藥，其實是我…
以此篇文字記錄我的無知，時時警惕自己，幾分證據幾分話
醫療永遠都是兩害相權取其輕，
骨質疏鬆病人沒有治療，一旦跌倒容易造成大腿骨、手腕骨和脊椎骨骨折，
其中大腿骨骨折，其一年內死亡率高達20%，且僅40-60%能恢復到骨折前的生活品質，
而癌症病人，服用此類藥物，可大幅減少每3-4個月就會發生的骨頭併發症(例如：高血鈣、病理性骨折…)和改善疼痛狀況，
這類藥或許不能提高病人存活率，又提高MRONJ的發生風險，卻能帶給病人更好的生活品質，
身為醫者，孰輕孰重？難以拿捏
但數據或許才有資格擁有話語權～
MRONJ的發生率
一般人(未服用此類藥物)發生osteomyelitis的機率<0.001%，
服用藥物的骨質疏鬆病人，MRONJ的發生率為0.02~0.05%，
服用藥物的癌症病人則高達5%，
相比於，不進行治療而進一步發生病理性骨折的壞處，
此類藥物仍是權宜之計，
AAOMS position paper on MRONJ- 2022 Update提到：
“The medications associated with MRONJ have proved to be safe and effective.”
況且因為MRONJ的疑慮，催促著市場發展新藥，也可說是件美事～
你說，
同樣服用Denosumab的骨鬆病人(Prolia®)和癌症病人(Xgeva®)，為什麼發生率會有這麼大的差別？
除了癌症病人因骨頭病變，本就提高骨壞死機率，最主要原因是劑量較高，且使用時間長，
所以，癌症病人的治療總要特別小心～
羚羊總說，廢話，我如果知道要怎麼避免，就不會不小心了
這不，要來說說，哪些治療能做？哪些不能？需不需要停藥？停多久？
開始之前，我們先講結論～
除了注射antiresorptive或antiangiogenic藥物的癌症病人不能植牙外，
能不能拔牙？需不需要停藥？停多久？
答案都是case by case …
不得已，只能聊聊大家最討厭的藥物動力學，大家才有心法可以降低風險～
Anti-resorptive藥物動力學
Bisphosphonate(BP)、Denosumab與osteoblast和osteoclast親和力高，
所以高代謝活動(ex:拔牙、植牙、齒槽骨手術)的骨表面堆積最高濃度的藥物，
待藥物代謝後，抑或骨頭癒合，MRONJ的風險才會降低～
所以藥物半衰期需要多久？
Bisphosphonate的半衰期只需2個禮拜，兩個月後血液濃度就幾乎測不到，且與之結合的osteoclast也幾近衰亡，
但是，在形成新骨的同時，osteoblast一旦與BP結合、一併壓入新骨，其半衰期直接長達10-12年～
Denosumab的半衰期只需25.4天，4-5個月血液濃度極低，且不會與osteoblast結合進入新骨，不用擔心半衰期變長~
所以，理想上根據學理，牙科手術前BP停藥2個月、Denosumab停藥4-5個月，手術後2-8個月待骨頭癒合，能把MRONJ風險降到最低，
但是，現實總是骨感，這些病人沒辦法停藥那麼久怎麼辦？
講這麼多，終於要回到開頭的骨鬆病人了～
骨質疏鬆(osteoporosis)病人的牙科治療
(1) 拔牙行不行？
當然可以，比起0.02-0.05%的MRONJ發生率，爛牙發炎、甚至cellulitis的機率遠大於此，
“Risk assessment for the development of MRONJ in these patients related to drug holiday” -AAOMS position paper 2022，但是paper也說停不停藥仍具爭議性
所以如果病情不那麼急迫，BP停不停倒無所謂(因為進入骨頭的藥物半衰期12年)，
“但Denosumab可以考慮術前停3-4月，術後停6-8周”
可是要注意Denosumab停藥，會造成骨質吸收絕地大反攻，可建議使用teriparatide(Forteo®)做為替代藥物
備註：目前長期注射的安全性仍不清楚，在動物實驗中會增加osteosarcoma的機率，所以有相關病史者不建議使用
(2)植牙適合嗎？
學理上來說，骨質疏鬆的病人(未/已服用藥物)在osteointegration上應該會較一般人差，近而導致植牙失敗率提升，
但是，研究顯示沒有任何證據證實骨鬆病人植牙失敗率較高，僅有case report提出過implant related MRONJ的implant掉落時建立在腐骨上，且失敗的時間甚至可能超過一年，
因此，目前AAOMS認為：
1. “Elective dentoalveolar surgery does not be contraindicated in group of osteoporosis. (骨鬆並非植牙禁忌症)”
2. “if dental implants are placed, informed consent should be provided to include the low risk of MRONJ, as well as early and late implant failure. (需盡到告知MRONJ風險的責任，並進行長期追蹤)”
而停藥的方式，我認為可以比照拔牙
最後，所有的牙科手術前，給予預防性抗生素都能降低MRONJ的發生機率
這篇真的好難寫，要解釋的事太多，又沒有太多梗圖可以放，就先停在這～
下篇再繼續MRONJ I的病例討論～
