缺乏知識的醫師很容易變成“殺人犯 ”— MRONJ(藥物引起之顎骨壞死) I

• MRONJ系列文:
  • 缺乏知識的醫師很容易變成“殺人犯 ”— MRONJ(藥物引起之顎骨壞死) I (本文)
  • 骨折還是骨壞死？—MRONJ(藥物引起之顎骨壞死) II
  • 生命的終期，積極還是消極? –MRONJ (藥物引起之顎骨壞死) III 
  • 最後一哩路- MRONJ (藥物引起之顎骨壞死) 後記

48歲女性，血液腫瘤科轉診牙科~
過去病史：
肺腺癌 cT4N3M1b,stage IV，5個月前轉移至肝、腦、肋骨（服用標靶藥物接受化學放射線治療，注射Xgeva）
過去牙科治療史:
4個月前拔除下顎多顆前牙，3個月前植了左後牙4顆、右後牙4顆，共8顆植牙...
來時的臨床症狀:
右臉腫脹，右下submandibular area有一不斷滲膿和血水的fistula
下顎骨Tooth 37-47 壞死骨頭裸露
診斷：
懷疑 藥物引起之顎骨壞死(MRONJ)門診當天，給予抗生素，教導口腔清潔，做感染控制，
囑後續追蹤，視病人身體狀況討論治療計劃

看到病人的當下，

我寧可相信，所有的醫師都是心存善良，

希望在病人生命的最後，仍能享受人間美食，所以植了牙、做上假牙……

晚上閉上眼，仍然睡得香～但是，

醫師的無知即為惡～～～

“醫人，醫病，要醫心”

當大學招生、課程、進入職場，都強調著“醫心”時，

我是不是忘了首先是“醫人”、“醫病”，而成了自我滿足的偽善者？

以這段文字，致過去的我作為反省，致未來的我作為警惕，

縱然，學海無涯，我永遠都是無知的，但願期許自己不那麼無知……

後來？？？
病人後續再也沒能回來...
住進血液腫瘤科病房，2個月後過世...

我不會說，植牙至人於死，因為確也不是事實，

但在生命的盡頭，醫者是否幫了死神一把？

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假日的植牙課程，牙醫師趨之若鶩～

學習提升植牙成功率的同時，或許一開始就排除註定失敗的例子，也是條康莊大道？

梗鋪那麼久，終於要進入正題了😂😂😂

Medication related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)

究竟何為MRONJ?

AAOMS position paper on MRONJ 最新出爐的2022五月Update的定義是：

1. 目前或先前曾單獨使用過 anti-resorptive藥物 或 單獨使用anti-angiogenic 藥物 或 合併anti-resorptive藥物＋免疫抑制劑 (相較於2014 position paper，增加了合併使用免疫抑制劑）
2. Exposed bone or bone that can be probed through an intraoral or extraoral fistula(e) in the maxillofacial region that has persisted for more than 8 weeks.
3. No history of radiation therapy to the jaws or metastatic disease to the jaws.（排除ORN或惡性轉移)

臨床上最常見到使用這些藥物的病人主要是：

1. 因骨質疏鬆、脊椎傷害 口服 Fosamax®(福善美)，抑或 注射 Prolia®(保骼麗)、Zometa®(卓骨祂)、Reclast®
2. 因惡性腫瘤 注射 Xgeva®(癌骨瓦)、Avastin®(癌思停)

所以雲端藥歷上，如有這類藥物史，抑或對應的疾病史，要做進一步的牙科治療(拔牙、植牙、假牙…)，都須格外小心MRONJ的發生～

十萬個為什麼？？？

容我從正常的骨生理和最沒人在意的藥理機轉開始說起～

簡單說，每天我們的骨頭無時無刻都在經歷骨吸收和骨重塑，靠著 Osteoclast和 Osteoblast之間取得的平衡，維持骨頭的正常密度～

但當Osteoclast被過度活化(如：更年期後的女性，Ostrogen下降，RANK-ligand大量接到osteoclast的receptor上)時，就會造成骨質疏鬆~

所以Anti-resorptive藥物，透過抑制osteoclast活化或分化，達到減少骨質密度降低的效果～

一切聽起來都是那麼美好，骨頭不吸收、不重塑，

骨密度一直都在，年華是否就不會老去？

試想，當我們將不好的牙齒拔除，Osteoclast和 Osteoblast都不工作了，

拔牙窩一直維持原樣，不長骨頭、不長細胞，直接與口內細菌互通有無，

最後骨頭壞死是不是就不那麼令人意外了？

這解釋了為什麼62~82%的MRONJ發生在拔牙、植牙或牙科手術後，

也同時解釋了超過50%的MRONJ病人本就有牙齒疾病(提供了細菌、發炎和感染的因子)~

如若再加上骨頭或牙齦血液供應不好，情況更是加劇……

下顎骨血液供應差、骨密度大，發生MRONJ的機率較上顎骨高出許多，

而且如果發生了，下顎骨在手術介入後癒後也較為不理想…

再者，口內解剖構造較突出的部分，軟組織容易自發或因假牙壓迫而壞死，

進而提高MRONJ的發生率，

所以假牙需定期追蹤調整，因為發生MRONJ的機率會提高兩倍~

了解了MRONJ “可能的成因(hypothesis)”，

身為醫者，預防永遠勝於治療～

在臨床上，謹記：

遇到MRONJ相關藥物需求的病人：
1. 請病人在"完全尚未"服藥或打藥前，如果病情許可，盡快將poor prognosis的牙齒拔除，待初步傷口癒合再開始打藥，並安排全口牙科治療和後續定期追蹤
2. 已經“開始”服藥或打藥的病人，定期牙齒檢查和治療，移除發炎感染之風險，也同時降低拔牙的機率，若不得已需要拔牙，務必告知MRONJ的風險、並給予術前術後預防性抗生素

今天就先停在這吧～

開頭的病例請待下回分解…