- MRONJ系列– 前情提要:
早上07:30口腔外科主治醫師查房，
7點不到住院醫師們趕點似的衝進會議室，詳閱病例，拿起塵封已久的華盛頓內科學瘋狂翻閱，
PGY們打著小賭，看看Fixed R們哪位今天猜對了題，
這景象一定是又到了禮拜二“口外行走百科全書-Dr. D”的查房日，
能夠回答Dr. D的問題，哪怕只是一個，都能收到大家崇拜的眼神、受萬民景仰～
某禮拜二，我主責的是位因MRONJ接受手術治療的病人，
65歲女性，因Tooth 38 MRONJ，入院接受sequestrectomy and saucerization(死骨切除術或蝶形手術)手術治療
過去病史：
乳腺癌 cT3N1M1， cStageIV，轉移至肝、脾、肋骨（服用標靶藥物接受緩和性放射線治療，注射Xgeva）
兩個月前，因Tooth 37 引起之蜂窩性組織炎，接受過切開引流手術治療
來時的臨床症狀:
下顎骨Tooth 38 壞死骨頭裸露，不斷滲膿原本想說念完Peterson口外課本MRONJ的章節、2014、2022 AAOMS MRONJ position paper，
應該不會連一題都答不出來吧？事實證明我還是高看了我自己…😭😭😭
Dr. D 一句: 這個癌末病人現行的疾病控制得如何? survival rate？
我：…放射腫瘤科是說部份緩解…survival rate ??? (我看著Dr. D一臉矇)
Dr. D: MRONJ多是chronic的感染，較少發展成急性的Cellulitis，癌症病人的末期不是在開刀接受治療，就是在前往開刀接受治療的路上，最後結束生命～所以癌末的病人是不是真的需要手術治療？還是可以與之共存？這是身為醫者需要考量，並跟病人討論的～
身為外科系醫師，「堅持到最後一刻，是醫者對生命的最大敬意」是我們一直被教導的，
但是，手術將一切都破壞殆盡的無禮行徑，身為醫師，這是能被允許的嗎？(當然，這個病人曾發展成蜂窩性組織，權衡之下，手術是較好的選擇)
僅是提醒自己，醫者面對治療時要更加謹慎~
講了這麼多，我們要問，面對癌症病人使用MRONJ相關藥物時，要考量什麼？積極還是消極？積極是否成了激進，害慘病人？
癌症病人的牙科治療(1)拔牙行不行？
絕對可以，且絕對必要，在癌症病人接受化放療(CCRT)，免疫系統低弱的情況下，因牙齒疾病造成併發症的機率將大幅上升，且施打MRONJ相關藥物後，發生MRONJ的機率更大
所以，在接受CCRT、施打MRONJ相關藥物前，先將不好的牙齒拔除視為必然～
但是現實不會總是那麼完美，如果已經是開始治療才來的病人呢？
那就檢查血液檢驗報告(WBC、Platelet…)、確認身體狀況(MRONJ相關藥物停藥與否，需跟內科醫師討論)，告知ORN(放射線骨壞死)、MRONJ的風險，給予術前抗生素
執行拔牙手術，術後給予抗生素，維持口內清潔，後續定期追蹤牙齒健康～
給予抗生素種類和劑量，目前沒有evidence base顯示哪個protocol是最好的，
敝科抗生素使用方式是：
術前抗生素: (二擇一，目前比照預防endocarditis的抗生素給法)
- Amoxicillin 2g pre-op 1 hour
- Amoxicillin 500mg Q8H pre-op 1 day
術後抗生素:
- Amoxicillin 500mg Q8H post-op 7 days(2)植牙呢？最貴是不是最好？
2022 AAOMS MRONJ position paper 明確指出：Placement of dental implants should be avoided in the oncology patient receiving parenteral antiresorptive therapy or antiangiogenic medications.
癌症病人於使用Antiresorptive/antiangiogenic藥物時，應”避免植牙“
所以回到MRONJ I最一開頭的癌末病人，醫師的所作所為？公道自在人心
MRONJ的分級與治療2014年AAOMS MRONJ position paper根據臨床證據，明確的將MRONJ分成0、1、2、3級，並給予相對應的治療處置建議:
stage 0 & 1: 非手術治療(給予漱口水和抗生素)
stage 2 & 3: 除“非手術治療(給予漱口水和抗生素)”外，需手術(sequestrectomy & saucerization)介入
然而，隨著時間的推進，越來越多的研究顯示，即早手術介入，能提升MRONJ的治療成功率，
身為手術醫師，這時應該要超級雀躍，管他哪個stage，以後都抓來手術準沒錯，
但是，疾病永遠不會如此單純，對待醫者也從未仁慈，
有些病人的腐骨，經過一段時間的非手術治療，就會像成熟的果子，與健康的骨頭游離，自然脫落，成功避免掉一次手術；
但有些病人的腐骨，經過一段時間，就只是越放越糟，從stage 1 惡化到 stage 2，抑或stage 3，
但究竟要等多久才能決定是否手術??? 病人又適合手術嗎??? 我只能說 “目前尚無定論”…
就像2022年更新的AAOMS MRONJ position paper的結論：”Evaluation of patient’s candidacy for operative therapy based on assessment of medical comorbidities and social habits. Shared decision making with patient, family, other medical and dental providers. (簡言之，沒答案，case by case，跟病人、家屬、各科醫師一起討論吧…)”
最後附上只有口腔外科醫師在意的治療方式😂😂😂，
非手術治療方式:
手術治療方式:
根據上顎和下顎，有不同的流程圖，但其實術式的根本都是sequestrectomy(腐骨清除術)，只是因為部位、範圍的不同，給予不同的手術名稱，
終於…把MRONJ三部曲寫完了~~~
整理了最新的“AAOMS MRONJ position paper – 2022 update”重點摘要，歡迎自行下載：
補充資料，歡迎搭配服用：
