小小兵笑得太猖狂～
急診病人血流成河
只好默默提筆
39歲男性, 過去病史：高血壓（定期服用藥物，但不知道是什麼藥）
急診主訴：
早上拔完右下智齒後，流血不止，診所轉診
Vital sign:
血壓167/112（拔牙前沒量血壓…），其他在正常值
Local finding:
Tooth 48 拔牙窩，flap切線從buccal延伸到lingual mouth floor… buccal side縫了一針… lingual side的flap血流成河……..∑^){=…除了Cellulitis， 急診我最討厭接“流血不止” 的了…
起手式：詢問過去病史
哪些疾病可能造成流血不止?
除了上一篇的抗凝血劑，還有免疫性血小板減少症(Immunothrombocytopenia)、原發性骨髓疾病(primary marrow disorder)、血小板功能異常、von Willebrand’s disease、凝血因子缺乏異常、肝臟疾病 ……
但太多了…身為牙科醫師，我能力有限，也不想知道(阿不是ＸＤＤ)
我只要知道～～牙科治療前，怎麼預防大出血風險？要注意什麼？
如果病人有血液疾病、末期肝臟疾病、服用相關藥物 病史，
就要檢查抽血數值： platelet count、Bleeding time (BT)、activated partial thromboplastin time (aPTT)、prothrombin time (PT)、thrombin time (TT)
抽血報告如符合任一項，建議轉診內科，並延遲治療：
- Platelet count (血小板數量正常值：150000~350000/μL) < 50000
- aPTT (正常值：25–40) > 57
- PT-INR(正常值：0.8–1.2) > 3 or 3.5(PS: 研究眾多，各篇論文的建議數值皆略有不同，詳細資料請參考附錄)但是理想很豐滿，現實很骨感……
診所沒有抽血報告可看、病人主訴身體健壯但其實是無病識感😂😂😂…
治療前能注意的都注意了，抑或應注意而未注意，再者急診病人的大出血…
我們要怎麼辦？怎麼止血，才能安全下庄？
血流成河，止血大補帖 —- 紗布加壓止血
– 壓對位置很重要，找到出血點(可局部打epinephrine，看清出血點)，用力壓5–10分鐘
– 也可沾上epinephrine，壓於流血處～ - 填塞止血材料
– 最常見的材料為Gelform
– 效果更好的是Surgicel，但自費800，貴呀(不過病人付錢讓我早點離開急診回去睡覺，我還是願意的😂)～～～
– 如果是骨頭流血，可使用Bone wax塞住出血點，不過止血後務必移除，否則嚴重影響傷口癒合
止血材料多多少少會影響傷口癒合，如沒有流血疑慮，能不放就不放吧～
- 八字縫合
能維持拔牙窩的血塊，但老實說，流血量大的開放性傷口效用不大~
不過若能和止血材料併用，不失是個好方法
- 手術結結紮/電燒
已移除granulation tissue的健康軟組織噴血，通常來自於flap的小血管～
找到出血小血管，用mosquito forceps夾住，手術結結紮或電燒～
電燒會嚴重破壞組織，造成嚴重發炎反應和骨細胞死亡，我會視為最後手段～～
如果是凝血問題，抑或腫瘤大出血，攻略用盡，請儘速照會內科～
回到我們的急診病人吧～
給一顆norvASC (Amlodipine) 5mg 血壓控制(但其實緩不濟急😭)
紗布加壓無效，Gelfoam、Surgicel 像漂漂河上的泳圈漂出拔牙窩
簡單縫合lingual flap，卻都是徒勞～
最後翻開flap，找出出血小血管，mosquito forceps夾住，電燒～
終於止住，Thanks God~~ 失血量750 ml !!!
給兩支TRANSAMIN 250mg 5ml，減少術後再出血，送病人回家～
整整耗時2.5小時，三個醫師伺候(特別感謝H學姊和W學妹支援)~
所以，如果可以，手術前量個血壓，智齒flap不要掀翻lingual，我會很感謝你的～
附錄：
